＊の必須項目を入力の上、送信して下さい。＊以外は省略可能です。

この問診票はできるだけ記入して頂きたいのですが、どうしても面倒であれば、１番下の自由な書き込みスペースだけご記入下さい。
ただし、E-Mailアドレスは必須です。

有 　無
種類：
時期：
※定期的に行う予防接種の事で、狂犬病のワクチンの事では有りません。
具体的にその種類と時期をお願い致します。
嘔吐・下痢・セキ・鼻水・くしゃみ・発熱の時、購入まもなくの際には特に重要です。